1、最近４周内性活动中，多少时候阴茎能勃起？

A、没有性活动

B、几乎或总是能达到勃起

C、多数时候能达到勃起（远多于一半时候）

D、有时能达到勃起（约一半时候）

E、少数时候能达到勃起（远少于一半时候）

F、几乎不能或完全不能勃起

2、最近４周内，有多少时候阴茎硬度足够插入配偶体内？

A、没有性活动

B、几乎或总是感到硬度足够

C、多数时候感到硬度足够（远多于一半时候） 　

D、有时感到硬度足够（约一半时候）

E、少数时候感到硬度足够（远少于一半时候）

F、几乎没有或没有感到硬度足够

3、最近４周内尝试性交时，有多少次能插入配偶体内？

A、没有尝试性交

B、几乎或总是能够插入

C、多数时候能够插入（远多于一半时候）

D、有时能够插入（约一半时候）

E、少数时候能够插入（远少于一半时候）

F、几乎不能或完全不能够插入

4、 性交时，有多少时候能够维持勃起？

A、没有尝试性交

B、几乎或总是能够维持勃起

C、多数时候能够维持勃起（远多于一半时候）

D、有时候能够维持勃起（约一半时候）

E、少数时候能够维持勃起（远少于一半时候）

F、几乎不能或完全不能够维持勃起

5、 性交时，维持阴茎勃起直至性交完毕有多大困难？

A、没有尝试性交

B、困难极大

C、困难很大

D、困难

E、有点困难

F、不困难

6、最近４周内，尝试性交的次数是多少？

A、没有尝试性交

B、１－２次

C、３－４次

D、５－６次

E、７－１０次

F、１１次以上

7、性交时，有多少时候感到满足？

A、 没有尝试性交

B、几乎或总是感到满足

C、多数时候感到满足（远多于一半时候）

D、有时感到满足（约一半时候）

E、少数时候感到满足（远少于一半时候）

F、几乎没有或没有感到满足

8、多大程度上享受到性交的快乐？

A、没有性交

B、 享受到极度快乐

C、享受到高度快乐

D、享受到一般快乐

E、较少享受到快乐

F、没有享受到快乐

9、多少时候伴有射精？

A、没有性刺激或性交

B、几乎或总是伴有射精

C、多数时候伴有射精（远多于一半时候）

D、有时伴有射精（约一半时候）

E、少数时候伴有射精（远少于一半时候）

F、几乎不或不伴有射精

10、多少时候有性高潮的感觉？

A、没有性刺激或性交

B、几乎或总是有性高潮

C、多数时候有性高潮（远多于一半时候）

D、有时有性高潮（约一半时候）

E、少数时候有性高潮（远少于一半时候）

F、几乎没有或没有性高潮

11、多少时候感觉有性欲？

A、几乎或总是有性欲

B、多数时候有性欲（远多于一半时候）

C、有时有性欲（约一半时候）

D、少数时候有性欲（远少于一半时候）

E、几乎没有或没有性欲

12、最近４周内，性欲程度如何？

A、很高

B、高

C、中等

D、低

E、很低或完全没有

13、最近４周内全部性生活的满意程度如何？

A、很满意

B、满意

C、一半满意，一半不满意

D、不满意

E、很不满意

14、最近４周内和配偶的性关系的满意程度如何？

A、很满意

B、满意

C、一半满意，一半不满意

D、不满意

E、很不满意

15、最近４周内您对阴茎勃起及维持勃起的自信程度？

A、很高

B、高

C、中等

D、低

E、很低